医改是世界性难题。对于我国这样一个发展中人口大国而言，“答题”的难度和挑战不言而喻。
2012年以来，地处福建内陆山区的三明市勇于涉“深水区”、敢于啃“硬骨头”，不断突破旧有利益樊篱和体制机制障碍，闯出了一条破解医改难题的新路子，贡献了中国新一轮医改进程中备受瞩目的地方样本。
小城市推动大改革
三明医改，缘何而起？
不少三明人认为，三明是一座因三线建设兴起的工业城市，人口少、经济体量小、退休人员比重较高，“未富先老”现象明显，医保基金曾经面临“穿底”风险。因此，三明医改是一场“被逼出来的改革”。
然而，更深层次的动因，却是医疗、医药体制长期存在的“顽疾”：医保基金的巨大浪费，不合理的医药体制，有悖医院治病救人的宗旨，让一些患者蒙受着“看冤枉病、吃冤枉药、花冤枉钱”的“二次伤害”。
医改千头万绪，从哪里打响“第一枪”？三明瞄准了虚高的药价。2012年，三明通过重点监控药品使用行为，实行药品零差率销售，当年，全市医药收入年均增长15%的势头就降到了7%左右。
2013年以来，三明通过药品耗材价格调整，共增加医疗服务收入48.7亿元。同时，全市县级以上公立医院药物占比从2011年的46.77%降到2019年的24.57%，而医务性收入从18.37%上升为40.59%。
三明市副市长张元明认为，挤压药价虚高是医改推进的关键一步，也是最难的一步。以此为杠杆，三明进而实行医药、医保和医疗“三医联动”改革，有力解决了医改“碎片化”的问题。
在医疗服务方面，三明通过改革薪酬总量核定办法，医务人员的门诊和手术等医疗服务量直接与薪酬挂钩。从2011年到2018年，全市县级以上公立医院平均年薪从4.22万元上升到11.34万元，医务人员工作积极性大幅提升。
“让广大白衣天使拿着干净而又体面的收入，专注于治病救人的使命，受到全社会的尊重。”三明市尤溪县总医院党委书记杨孝灯一语道破医疗改革的初心。
针对医保基金管理“九龙治水”的通病，三明在全国率先将原来分别隶属于人社、卫生等部门的24个医保基金经办机构进行整合，组建了三明市医疗保障基金管理中心。2016年，又率先将药品采购和医疗服务定价等职能统一到全国率先组建的医保局中。
“三保合一”后，三明推进按次均费用、按病种付费、按人头付费等多种复合付费方式的改革，发挥医保基金的杠杆作用，引导百姓正确就医，控制不合理医疗支出。
尤溪县西城镇玉池村村民郑秀珍去年健康体检时筛查出恶性肿瘤，她选择了在县医院做手术。一年下来，手术和用药共3.8万元，通过报销后自付不到1000元。“在县里看病，不仅报销比例高，药还都一样，医改真是普通百姓的福音。”郑秀珍感激地说。
一组数据揭示了医改带来的直观“红利”： 2019年，三明人均医疗费用1734元，仅为全国平均水平的46%，与此同时，基层就诊率不断提升，如三明下辖的将乐县，县域内就诊率从2015年的79.5%提高到现在的93.6%。
“动真碰硬”深化改革
“没有一项改革是在和风细雨中完成的。”这是三明医改经历者说得最多的一句话。
三明医改的每一项措施，都涉及复杂敏感的利益调整。为此，改革者乃至整个三明一度承受了巨大的压力：对内有个别医护人员消极对待医改，少数患者不理解医改；对外则有医药代表放言丢掉三明市场。
在以“治乱”为主的改革早期，三明建立了跨地区药品耗材联合限价采购的“三明联盟”，通过做大采购总量来换取药企主动降价，这一改革举措曾让不少医药代表惊呼“三明动真格的了”“医药行业要重新洗牌了”。
“三明医改可谓‘刀刀见血’，不是简单动了个别人的‘奶酪’，而是彻底改变了‘从来如此’的利益分配格局，遭到阻挠是必然的。” 三明市医保局局长徐志銮说。
开弓没有回头箭。让人振奋的是，三明医改最终“挺”了过来。
谈起背后的“奥秘”，三明人将其归功于历届党委政府坚守初心、坚持原则的政治定力以及三明医改敢于向医疗腐败动刀子、向医疗不合理现象说“不”的勇气和魄力。
“只要是对老百姓有利的事情，就放手去干！”在三明医改一度遭到冷遇时，时任三明市医改领导小组组长的詹积富记得，当时三明市党政主要领导始终给与支持、勇于担当。
“敢为天下先”的三明医改，在打出“三医联动”组合拳后，如今已经进入以“治未病”为重点的新阶段，正着力构建预防为主、防治结合的全民健康服务体系。
2017年，三明推动优质医疗资源下沉，形成上下联动的紧密型医疗共同体，组建了10个县级总医院、2个市区紧密型医联体，构建起了区域健康管护组织。通过实行医保打包支付，对各总医院实行“总额包干、超支自付、结余留用”，推动县级医疗人才、诊疗病种、卫生资源下沉到乡村。
谈起近年来医院的变化，将乐县总医院心内科副主任肖春林体会深刻：“新的体制下，医生、护士每周都下去，不仅是坐诊，还要指导卫生院、卫生所做好患者健康管理，到社区、农村做讲座。群众少生病了，医保资金结余了，大家参与健康管理也能提高绩效。”
肖春林说，慢病管好的直接红利，就是发展为重病甚至死亡的人数下降了。目前，将乐县已经连续两年实现脑卒中死亡人数下降。
不忘初心，改革再出发
“自始至终，三明医改人始终谨记为何改、为谁改这一根本问题。”三明市委书记林兴禄斩钉截铁地说。
2013年，三明将原先分散在人社、农业、卫生等部门的医保职能集中时，新部门究竟叫“医疗保险管理中心”还是“医疗保障管理中心”存在意见分歧，最后决定：就叫“医疗保障管理中心”。
“保险与保障，一字之差，体现的是政府承担起保障和守护人民群众健康责任的准确定位。”詹积富说。
福建医科大学公共卫生学院教授郑振佺说，三明医改在前行过程中能够不断啃下各种“硬骨头”，根本在于切实以人民为中心，坚持党对医改工作的统一领导，始终把人民生命安全和身体健康放在第一位。
2019年11月，国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》，要求充分发挥典型经验对全局改革的示范、突破和带动作用。
被视为新一轮中国医改“试验田”的福建三明，于2019年12月启动疾控综合改革的新探索，设立“医防融合办公室”，推动实现专业人员、业务培训、监测报告、医防资源、考核方式、数据信息“六融合”，更好地发挥健康管护组织作用，让百姓少得病、晚得病、不得病。
三明市疾控中心主任朱道斌说，以前，医院与疾控部门之间存在业务融合不紧、沟通存在壁垒、健康管理缺位等问题。在应对新冠肺炎疫情的大战大考中，医防协同融合的新机制体现出了明显成效和优势。
党的十九届五中全会提出，全面推进健康中国建设，把保障人民健康放在优先发展的战略位置。
“新一轮医改中，三明甘当‘冲锋陷阵’者。向着全民健康出发，三明将把有利于人民的改革进行到底。”林兴禄说。
